Stan faktyczny
Syn A, dotknięty wrodzoną wadą serca, musiał przejść operację na otwartym sercu. A, ubezpieczony w ramach łotewskiego systemu opieki zdrowotnej, sprzeciwił się, ze względu na jego przynależność do Świadków Jehowy, przeprowadzeniu podczas tej operacji transfuzji krwi. Ponieważ wykonanie tego typu operacji bez przeprowadzenia transfuzji krwi nie było możliwe na Łotwie, A zwrócił się do łotewskiej Krajowej służby zdrowia o wydanie dla jego syna formularza S2 uprawniającego do skorzystania z określonych planowanych świadczeń opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim, tj. w Polsce. W związku z odmową wydania tego formularza A wniósł skargę do sądu. Bez oczekiwania na rozstrzygnięcie sądu syn A przeszedł operację serca w Polsce.
Stanowisko TS
Uprzednia zgoda
Zgodnie z art. 20 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 883/2004 z 29.4.2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.Urz. UE L 166 z 2004 r., s. 1) ubezpieczony udający się do innego państwa członkowskiego w celu poddania się leczeniu powinien, co do zasady, wystąpić o zgodę właściwej instytucji. W art. 20 ust. 2 zd. 1 rozporządzenia Nr 883/2004 przyznano prawo do świadczeń rzeczowych udzielanych na rachunek instytucji właściwej przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z ustawodawstwem państwa członkowskiego, w którym świadczenia są udzielane, tak jak gdyby zainteresowany był ubezpieczony w tej ostatniej instytucji. W art. 20 ust. 2 zd. 2 wymieniono dwie przesłanki, których spełnienie nakłada na instytucję właściwą obowiązek wydania uprzedniej zgody, o którą wniesiono na podstawie art. 20 ust. 1. Pierwsza przesłanka wymaga, aby dane leczenie było jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, na którego terytorium ma miejsce zamieszkania ubezpieczony w ramach systemu zabezpieczenia społecznego. Druga przesłanka jest spełniona, gdy leczenie, któremu ta osoba zamierza się poddać w państwie członkowskim innym niż państwo członkowskie miejsca zamieszkania, nie może, zważywszy na aktualny stan zdrowia tej osoby i przebieg jej choroby, być przeprowadzone w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania danego leczenia w państwie miejsca zamieszkania (wyrok TS z 9.10.2014 r., Petru, C‑268/13, EU:C:2014:2271, pkt 30). W niniejszej sprawie świadczenie zostało przewidziane przez łotewskie ustawodawstwo, zatem pierwsza przesłanka ustanowiona w art. 20 ust. 2 zd. 2 rozporządzenia Nr 883/2004 jest w tym postępowaniu spełniona. Natomiast sporną kwestią jest spełnienia drugiej z tych przesłanek.
Trybunał stwierdził, że aby dokonać oceny, czy istnieje w danym państwie leczenie identyczne lub leczenie o tym samym stopniu skuteczności, instytucja właściwa jest zobowiązana wziąć pod uwagę wszystkie okoliczności każdego indywidualnego przypadku, uwzględniając należycie nie tylko sytuację medyczną pacjenta w chwili gdy ten ubiegał się o zgodę, oraz w razie potrzeby stopień bólu lub rodzaj niepełnosprawności pacjenta, lecz również wcześniejszy przebieg choroby (wyrok TS z 16.5.2006 r., Watts, C‑372/04, EU:C:2006:325, pkt 62). Trybunał stwierdził, że w ramach przewidzianego w art. 20 rozporządzenia Nr 883/2004 systemu uprzedniej zgody bierze się pod uwagę wyłącznie sytuację medyczną pacjenta, a nie jego osobiste wybory w zakresie świadczeń opieki zdrowotnej.
W ocenie Trybunału w niniejszej sprawie nie istniały jakiekolwiek względy medyczne przemawiające za tym, aby syn A nie mógł skorzystać z leczenia dostępnego na Łotwie.
Zwrot kosztów przewidziany w art. 7 dyrektywy 2011/24
Odnosząc się do celu związanego z koniecznością ochrony stabilności finansowej systemu zabezpieczenia społecznego, Trybunał wskazał na istnienie różnicy systemowej między reżimem zwrotu kosztów ustanowionym przez rozporządzenie Nr 883/2004, a reżimem zwrotu kosztów ustanowionym przez dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z 9.3.2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz. UE L 88 z 2011, s. 45).
Trybunał stwierdził, że zwrot kosztów przewidziany w art. 7 dyrektywy 2011/24 może zostać poddany podwójnemu ograniczeniu. Po pierwsze, jest obliczany w oparciu o taryfy mające zastosowanie do świadczeń opieki zdrowotnej w państwie członkowskim ubezpieczenia. Po drugie, jeżeli poziom kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przyjmującym państwie członkowskim jest niższy niż poziom kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w państwie członkowskim ubezpieczenia, ten zwrot nie przekracza rzeczywistych kosztów otrzymanych świadczeń opieki zdrowotnej. Tym samym ze względu na to że zwrot kosztów tych świadczeń opieki zdrowotnej na mocy dyrektywy 2011/24 jest poddany temu podwójnemu ograniczeniu, TS uznał, że system opieki zdrowotnej państwa członkowskiego ubezpieczenia nie jest narażony na ryzyko ponoszenia nadmiernych kosztów z tytułu pokrywania kosztów transgranicznego leczenia. Za taką wykładnią, zdaniem TS, przemawia ponadto motyw 29 dyrektywy 2011/24, który wyraźnie wskazuje, że pokrywanie kosztów leczenia nie może wpływać w istotny sposób na finansowanie krajowych systemów opieki zdrowotnej. Zdaniem TS nie ma zatem, co do zasady, podstaw, aby powoływać się na omawiany cel dla uzasadnienia odmowy wydania zgody przewidzianej w art. 8 ust. 1 dyrektywy 2011/24 w okolicznościach takich jak w rozpatrywanej sprawie.
Odnosząc się do celu związanego z utrzymaniem potencjału w zakresie leczenia lub kompetencji medycznych, TS wskazał, że do sądu odsyłającego należy dokonanie oceny, czy łotewski system uprzedniej zgody wdrażający art. 8 ust. 1 dyrektywy 2011/24 ogranicza się do tego, co jest konieczne i proporcjonalne do osiągnięcia tego celu, w sytuacji gdy państwo członkowskie ubezpieczenia odmówiło pokrycia kosztów otrzymanego przez syna A transgranicznego leczenia szpitalnego w wysokości równej kwocie, jaka zostałaby pokryta z tytułu identycznych świadczeń udzielonych w tym państwie. A zatem, jeżeli sąd odsyłający stwierdzi, że tak nie jest, łotewskie organy nie będą mogły uzależniać zwrotu kosztów tego leczenia w wysokości równej kwocie, jaka zostałaby pokryta z tytułu identycznych świadczeń udzielonych w państwie członkowskim ubezpieczenia, od uzyskania uprzedniej zgody, udzielonej zgodnie z art. 8 ust. 5 i art. 8 ust. 6 lit. d) tej dyrektywy. Natomiast jeżeli ten sąd uzna, że system uprzedniej zgody ogranicza się do tego, co jest konieczne i proporcjonalne do osiągnięcia omawianego celu, TS wskazał, że art. 8 ust. 5 i art. 8 ust. 6 lit. d) dyrektywy 2011/24 należy interpretować w ten sposób, iż ten ostatni przepis uwzględnia wyłącznie sytuację medyczną pacjenta.
Trybunał orzekł, że art. 8 ust. 5 i art. 8 ust. 6 lit. d) dyrektywy 2011/24 w zw. z art. 21 ust. 1 Karty należy interpretować w ten sposób, że stoi on na przeszkodzie temu, by państwo członkowskie ubezpieczenia pacjenta odmówiło mu wydania zgody, o której mowa w art. 8 ust. 1 tej dyrektywy, w sytuacji gdy w państwie tym dostępne jest leczenie szpitalne, którego skuteczność medyczna nie budzi żadnych wątpliwości, lecz stosowana metoda leczenia jest niezgodna z przekonaniami religijnymi tego pacjenta, chyba że ta odmowa jest obiektywnie umotywowana uzasadnionym celem polegającym na utrzymaniu potencjału w zakresie leczenia lub kompetencji medycznych i stanowi właściwy oraz konieczny środek do osiągnięcia tego celu, czego ustalenie należy do sądu odsyłającego.
Trybunał po raz kolejny w ostatnim czasie dokonał istotnej wykładni unijnych przepisów dotyczący uzyskania uprzedniej zgody na leczenie w innym państwie członkowskim. W niniejszym wyroku odniósł się do kwestii, czy ubezpieczony jest uprawniony do uzyskania zwrotu od krajowej służby zdrowia części lub całości kosztów operacji przeprowadzonej w innym państwo członkowskim. Przy czym dotyczyło to sytuacji, gdy w tym państwie dostępne jest leczenie szpitalne, którego skuteczność medyczna nie budzi żadnych wątpliwości, ale stosowana metoda leczenia jest niezgodna z przekonaniami religijnymi zainteresowanego.
Rozstrzygając w niniejszym wyroku TS przyjął istnienie dwóch reżimów zwrotu kosztów leczenia transgranicznego. Odmiennie niż art. 20 ust. 2 rozporządzenia Nr 883/2004, art. 7 ust. 4 akapit pierwszy dyrektywy 2011/24 przewiduje, że koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub pokrywane bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez to państwo, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej. Dlatego Trybunał uznał, że w ramach systemu ustanowionego przez dyrektywę 2011/24 i w odróżnieniu od sytuacji regulowanych przez rozporządzenie Nr 883/2004, państwo członkowskie ubezpieczenia nie będzie co do zasady narażone, w przypadku leczenia transgranicznego, na dodatkowe obciążenie finansowe. Tym samym nie ma podstaw, aby powoływać się na te przesłankę dla uzasadnienia odmowy wydania uprzedniej zgody. Trybunał stwierdził, że taka odmowa wydania uprzedniej zgody, przewidzianej w art. 8 ust. 1 dyrektywy 2011/24, ustanawia odmienne traktowanie pośrednio oparte na religii. Trybunał w uzasadnieniu niniejszego wyroku szczegółowo wskazał, jakie kryteria powinien wziąć pod uwagę sąd krajowy oceniając zgodność krajowych regulacji z dyrektywą 2011/24, w przypadku nieuwzględnienie przekonań religijnych pacjentów.
W niniejszym wyroku Trybunał natomiast podtrzymał swoje stanowisko, że druga przesłanka ustanowiona w art. 20 ust. 2 zd. 2 rozporządzenia Nr 883/2004 odnosi się wyłącznie do badania stanu zdrowia pacjenta, historii i prawdopodobnego rozwoju jego choroby, stopnia występującego u niego bólu lub charakteru jego niepełnosprawności, a zatem nie wymaga uwzględnienia jego osobistych wyborów, związanych, np z religią, w zakresie świadczeń opieki zdrowotnej.
