Pokrycie kosztów zagranicznego leczenia

Stan faktyczny 

W 1987 r. WO (obywatel Węgier) utracił w lewym oku wzrok. W 2015 r. zdiagnozowano u niego jaskrę prawego oka. Opieka, którą go objęto w kilku węgierskich placówkach medycznych, nie przyniosła efektów. Dlatego WO skontaktował się z lekarzem prowadzącym praktykę w RFN, który wyznaczył mu wizytę na dzień 17.10.2016 r. w celu przeprowadzenia badania lekarskiego. W następstwie badania ten lekarz uznał, że aby uratować wzrok WO, zabieg okulistyczny należy przeprowadzić w trybie pilnym. Zabieg został przeprowadzony z powodzeniem 18.10.2016 r.

Złożony przez WO wniosek o zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej został oddalony przez węgierskie organy, ponieważ zabieg okulistyczny stanowi leczenie planowane, w odniesieniu do którego WO nie uzyskał uprzedniej zgody umożliwiającej dokonanie zwrotu.

Stanowisko TS

Pojęcie „leczenie planowane” i warunki pokrycia kosztów takiego leczenia

Trybunał stwierdził, że pojęcie „leczenie planowane” w rozumieniu art. 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 883/2004 z 29.4.2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.Urz. UE L z 2004 r. Nr 166, s. 1 ze zm.) w zw. z art. 26 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 987/2009 z 16.9.2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia Nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.Urz. UE L z 2009 r. Nr 284, s. 1 ze zm.), obejmuje leczenie, na które ubezpieczony wyjeżdża do państwa członkowskiego innego niż państwo, w którym jest ubezpieczony lub w którym ma miejsce zamieszkania, przy czym to leczenie obejmuje świadczenia rzeczowe określone w art. 20 ust. 1 rozporządzenia Nr 883/2004. Zgodnie z art. 20 ust. 1 rozporządzenia Nr 883/2004 ubezpieczony udający się do innego państwa członkowskiego w celu uzyskania w nim leczenia planowanego na warunkach przewidzianych w tym rozporządzeniu jest zobowiązany do wystąpienia o zezwolenie właściwej instytucji. Artykuł 20 ust. 2 zd. 1 rozporządzenia Nr 883/2004 przyznaje ze swej strony ubezpieczonemu podlegającemu ustawodawstwu danego państwa członkowskiego i posiadającemu zezwolenie, o które wystąpiono zgodnie z art. 20 ust. 1 tego rozporządzenia, prawo do leczenia planowanego prowadzonego na rachunek instytucji właściwej przez instytucję miejsca pobytu zgodnie z ustawodawstwem państwa członkowskiego, w którym opieka ta jest udzielana, tak jak gdyby zainteresowany był ubezpieczony w tej ostatniej instytucji (wyrok TS z 5.10.2010 r., Ełczinow, C‑173/09, EU:C:2010:581, pkt 51).

W art. 20 ust. 2 zd. 2 rozporządzenia Nr 883/2004 wymieniono dwa warunki, których spełnienie prowadzi do powstania obowiązku udzielenia przez instytucję właściwą zgody, o którą wystąpiono na podstawie art. 20 ust. 1 tego rozporządzenia. Pierwszy z tych warunków jest spełniony, gdy leczenie, o którym mowa, jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, na którego terytorium ubezpieczony zamieszkuje. Drugi warunek jest spełniony tylko wtedy, gdy leczenie planowane, któremu ma poddać się ubezpieczony w państwie członkowskim innym niż państwo członkowskie miejsca zamieszkania, nie może być przeprowadzone w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, zważywszy na aktualny stan zdrowia zainteresowanego i prawdopodobny dalszy przebieg jego choroby, w państwie członkowskim miejsca zamieszkania.

Prawo do zwrotu kosztów leczenia 

W niniejszej sprawie Trybunał wskazał, że do instytucji właściwej należy, pod kontrolą sądu krajowego, zbadanie, czy zostały spełnione obie przesłanki określone wyroku Ełczinow. Po pierwsze, należy ocenić, czy – biorąc pod uwagę szczególne okoliczności związane ze stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania w jednostce szpitalnej świadczeń o charakterze pilnym – ubezpieczony nie był w stanie wystąpić o udzielenie zgody na pokrycie kosztów takiego leczenia w innym państwie członkowskim lub, jeśli złożył taki wniosek o udzielenie zgody przed rozpoczęciem leczenia, nie mógł czekać na decyzję instytucji właściwej dotyczącą tego wniosku. Po drugie, konieczne jest sprawdzenie, czy spełnione zostały warunki pokrycia przez instytucję właściwą kosztów rozpatrywanego leczenia planowanego na podstawie art. 20 ust. 2 zd. drugie rozporządzenia Nr 883/2004 (wyrok Ełczinow, pkt 45). Trybunał stwierdził, że gdyby sąd odsyłający stwierdził, że te dwie przesłanki zostały spełnione WO byłby uprawniony do uzyskania bezpośrednio od instytucji właściwej zwrotu określonej kwoty.

Trybunał orzekł, że art. 20 rozporządzenia Nr 883/2004 w zw. z art. 26 rozporządzenia Nr 987/2009 w świetle art. 56 TFUE należy interpretować w ten sposób, że:

– opieka medyczna uzyskana w państwie członkowskim innym niż to, w którym ubezpieczony ma miejsce zamieszkania, wyłącznie z jego woli, ze względu na to, że jego zdaniem opieka ta lub opieka o tym samym stopniu skuteczności była niedostępna w państwie członkowskim miejsca zamieszkania w terminie medycznie uzasadnionym, jest objęta pojęciem „leczenia planowanego” w rozumieniu tych przepisów, wobec czego korzystanie z takiego leczenia na warunkach przewidzianych w rozporządzeniu Nr 883/2004 podlega co do zasady wydaniu zgody przez właściwą instytucję państwa członkowskiego miejsca zamieszkania;

– ubezpieczony, który uzyskał leczenie planowane w państwie członkowskim innym niż państwo członkowskie miejsca zamieszkania, jednak bez uprzedniego wystąpienia o zgodę instytucji właściwej zgodnie z art. 20 ust. 1 rozporządzenia Nr 883/2004, ma prawo do zwrotu kosztów tego leczenia na warunkach przewidzianych w tym rozporządzeniu, jeżeli:

– po pierwsze, między datą umówienia wizyty dla celów przeprowadzenia badania lekarskiego i ewentualnego leczenia w innym państwie członkowskim a datą, w której dane świadczenia zostały mu udzielone w tym państwie członkowskim, do którego musiał się udać, ubezpieczony ten znajdował się ze względów związanych w szczególności ze stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania tam świadczeń o charakterze pilnym w sytuacji uniemożliwiającej mu wystąpienie do instytucji właściwej o udzielenie takiej zgody lub czekanie na decyzję tej instytucji dotyczącą takiego wniosku, oraz

– po drugie, zostały ponadto spełnione pozostałe przesłanki pokrycia świadczeń rzeczowych na podstawie art. 20 ust. 2 zd. 2 tego rozporządzenia.

Do sądu odsyłającego należy dokonanie niezbędnych ustaleń w tym względzie.

Uprzednia zgoda 

W art. 8 ust. 3 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24 z 9.3.2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz. UE L z 2011 r. Nr 88, s. 45) przewidziano, że w odniesieniu do wniosków o udzielenie uprzedniej zgody składanych przez ubezpieczonego w celu skorzystania z transgranicznej opieki zdrowotnej państwo członkowskie ubezpieczenia ustala, czy spełnione zostały warunki rozporządzenia Nr 883/2004, a jeżeli te warunki są spełnione, zgoda jest wydawana w myśl tego rozporządzenia, chyba że pacjent wyraża inną wolę. W art. 8 ust. 1 dyrektywy 2011/24/UE przewidziano, że państwo członkowskie ubezpieczenia może uregulować system udzielania uprzedniej zgody na zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej zgodnie z przepisami tego artykułu oraz art. 9. Jednakże w art. 8 ust. 1 uściślono, że system ten, w tym jego kryteria i stosowanie tych kryteriów oraz indywidualne decyzje o odmowie udzielenia uprzedniej zgody, musi ograniczać się do tego, co jest konieczne i proporcjonalne do celu, jaki ma zostać osiągnięty, i nie może stanowić środka arbitralnej dyskryminacji ani nieuzasadnionej przeszkody w swobodnym przemieszczaniu się pacjentów.

Trybunał orzekł, że:

– art. 56 TFUE i art. 8 ust. 2 ak. 1 lit. a) dyrektywy 2011/24/UE należy interpretować w ten sposób, że stoją one na przeszkodzie uregulowaniu krajowemu, które wyklucza – w przypadku braku uprzedniej zgody – zwrot, w zakresie gwarantowanym w ramach systemu ubezpieczenia zdrowotnego państwa ubezpieczenia, kosztów konsultacji medycznej poniesionych w innym państwie członkowskim;

– art. 56 TFUE i art. 8 ust. 1 dyrektywy 2011/24/UE należy interpretować w ten sposób, że stoją one na przeszkodzie uregulowaniu krajowemu, które w przypadku gdy ubezpieczony nie był w stanie wystąpić o udzielenie zgody lub nie mógł czekać na decyzję instytucji właściwej dotyczącą złożonego wniosku ze względów związanych ze stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania opieki szpitalnej lub wymagającej znacznych nakładów opieki pozaszpitalnej w trybie pilnym, choćby przesłanki takiego pokrycia były poza tym spełnione, wyklucza – w braku uprzedniej zgody – zwrot, w zakresie gwarantowanym w ramach systemu ubezpieczenia zdrowotnego państwa ubezpieczenia, kosztów takiej opieki udzielonej mu w innym państwie członkowskim.